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【以案说法】保险纠纷专场解析,理赔不犯难

时间:2024-06-12 14:28来源: 作者:新闻热线网 点击: 22 次
随着经济社会持续发展,各类市场主体风险管理意识不断增强,保险业内部结构和外部环境发生深刻变化,保险产品、商业模式升级换代,业务数量与日俱增,保险业快速发展的同时

随着经济社会持续发展,各类市场主体风险管理意识不断增强,保险业内部结构和外部环境发生深刻变化,保险产品、商业模式升级换代,业务数量与日俱增,保险业快速发展的同时,业务合规、操作流程、履约服务等方面的矛盾日益突出,当前保险纠纷争议问题涉及保险各环节,其产生既有法律规定不明确等客观原因,也有人为因素,如保险人员操作不规范、提供的格式条款有违规现象,投保人(被保险人)法律意识淡薄等等。为引导保险市场主体,规范保险行为,促进辖区保险业健康发展,增强公众法律意识,市四中法院特挑选四则典型案例,具体如下:

案例1

投保人未尽如实告知义务,保险公司有权解除保险合同

基本案情

2019年8月2日,杨某在人寿重庆分公司处购买了人保寿险无忧人生2019重大疾病保险、人保寿险附加长期意外伤害保险(B款)。签订电子保单时,对于需要投保人如实回答(填报)的事项,杨某均在“否”栏中打“√”。在保险人电话回访时,杨某表示是如实填报的。2020年3月27日,杨某因病住院,自述其“于入院2年前,无明显诱因出现吞咽困难,并进行性加重,后被医院诊断为食道癌,在院外自行中草药治疗”。2020年6月12日,杨某因病去世。2020年7月22日,杨某的法定继承人向人寿保险公司提交《人身保险理赔申请书》。同日,人寿重庆分公司作出《理赔完成通知书》,理赔结论为“解除合同,不退还保险费”。杨某继承人将人寿重庆分公司和人寿保险公司诉至人民法院,请求保险公司承担保险责任,支付保险金。

法官说法

《中华人民共和国保险法(2015修正)》第十六条对投保人的如实告知义务及保险人的解除权作出了明确规定,订立保险合同时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同,但保险人应当自知道解除事由三十日内或合同成立之日起二年内行使解除权。杨某自知投保前就患有疾病食道癌,而该疾病属于杨某应当告知的保险免赔事项,但杨某在签订保险合同时未如实履行告知义务,依照法律规定,保险人有权单方解除保险合同,拒付保险金。

案例2

被保险人死亡原因无法确认,意外事故保险人按比例承担保险责任

基本案情

2020年2月5日,石某在泰康人保重庆分公司投保《泰康e顺短期意外伤害保险》,保险期间为2020年2月6日至2021年2月5日,石某身故保险金受益人为法定继承人。

保险合同明确约定意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,猝死、自杀及自伤均不属于意外伤害。2020年4月23日下午3时许,石某在家中厨房躺倒在地被邻居发现,并送往医院抢救,后经救治无效死亡,急症病历载明“被发现意识障碍10+分钟,病史:查体:体温不升,脉搏未扪及,血压未测出,枕部扪及约4cm包块,无活动性渗血,双侧瞳孔散大、固定,直径约0.5cm,胸廓无起伏,大动脉博动不能扪及。诊断:重型颅脑损伤?心源性猝死?”。石某生前系泰康人保酉阳支公司业务员(非正式),石某死后,其亲属通过电话、短信方式向公司领导及相关人员告知了石某去世的消息,公司领导等前往吊唁。

石某尸体未经尸检,于2020年5月4日进行了土葬。石某法定继承人于2020年6月13日向泰康人保重庆分公司申请理赔,泰康人保重庆分公司于2020年8月11日作出理赔决定通知书,以保险事故不符合合同(意外身故)保险责任约定为由,拒绝承担保险责任。继承人不服,向法院诉请泰康人保重庆分公司给付保险金。

法官说法

本案中,双方当事人提交的证据均无法证明死亡是否系承保事故所致,继承人认为,保险公司领导明知石某死亡的情况下,未告知其进行尸检明确死亡原因,尸体下葬后依照风俗习惯无法进行尸检,保险公司应当承担相应责任,法官认为,泰康人保重庆分公司相关工作人员前往吊唁系出于同事之间的情谊和公司对员工及其家属的关切,并非以理赔人员身份前往,在办理石某殡葬事宜时,石某家属并未申请理赔,公司此时没有告知对方进行尸检的义务。

继承人本系泰康人保重庆分公司分支机构的员工,对于理赔流程和条件相比普通人有更高的认知水平,继承人在石某下葬后才申请赔偿,亦有不当之处,石某死亡原因无法确认不能归咎于保险公司。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定,泰康人保重庆分公司仅应承担适当比例的理赔责任。因无法确认石某因承保事故或非承保事故死亡的可能性大小,故法官酌定泰康人保重庆分公司承担50%的赔偿责任。

案例3

投保人未按期还款,保险公司履约后代被保险人求偿

基本案情

2019年8月1日,杨某与案外人人保小贷公司签订《借款合同》,合同约定杨某向人保小贷公司贷款114,000元,用于购买汽车、租赁汽车、车辆融资租赁等,杨某与人保东莞分公司签订了《个人贷款保证保险保险单(电子保单)》,就借款合同中约定的保险事项进行了投保。

保险合同约定杨某到期不履行还款义务时,人保东莞分公司根据合同约定向人保小贷公司赔付未还款项,人保东莞分公司自向人保小贷公司赔偿保险金之日起,在赔付范围内自动取得人保小贷公司的债权。人保小贷公司向杨某指定账户发放贷款114,000元,杨某未按借款合同约定偿还贷款,人保东莞分公司于2020年8月4日履行了保险责任,向人保小贷公司支付逾期还款及各项损失合计82,833.09元。同时,人保小贷公司向人保东莞分公司出具《权益转让书》,约定人保小贷公司将借款合同项下的权利自转让协议签发之日起转让给人保东莞分公司。

法官说法

《中华人民共和国保险法》第六十条规定,因第三者对保险标的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。

本案中,杨某作为第三人在人保东莞分公司处进行了投保,以保险担保保小贷公司因其贷款形成的债权,后因杨某未按借款合同约定偿还贷款,造成保险事故,人保东莞分公司依照保险合同约定向被保险人人保小贷公司支付未还贷款及各项损失82,833.09元。依照法律规定及保险合同、《权益转让书》约定,人保东莞分公司取得人保小贷公司对杨某的债权,有权在已付赔偿金范围内向杨某请求赔偿。

案例4

保险合同格式条款有多种解释,应选择有利于被保险人的解释

基本案情

2018年10月23日,某物流公司为其重型半挂牵引车、重型平板自卸半挂车在天安保险公司处投保,《机动车综合商业保险条款》约定:实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务的警车、载有危险物品的机动车或牵引挂车的机动车,不论任何原因造成被保险机动车的任何损失和费用,保险人均不负责赔偿。2018年10月23日,物流公司在保险公司出具的《保险单及附件确认签收单》中确认,今收到在保险公司商业险保单(附保险条款及保险单附件),保险单号6513***,对保单内容及相关保险条款,特别是保险责任、责任免除(除外责任)、投保人义务、赔偿处理、特别约定及保险单附件内容核对无误,特此签收。同日,物流公司在《投保人声明》中确认,本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》,保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。

2019年4月15日,驾驶员伍某与陈某(副驾)在卸货时因操作不当致使车辆侧翻,物流公司向保险公司申请理赔,保险公司出具《机动车保险拒赔案件通知书》,认为驾驶员伍某的驾照在事故发生时处于A2驾照实习期,即增加准驾车型后的12个月内,属于合同约定的免责情形,不予赔付。驾驶员伍某初次领取驾驶证时间为1995年11月13日,于2018年11月30日增加准驾车型至A2,增驾实习期至2019年11月30日止。物流公司不服,认为保险合同中的“实习期”指初次申领驾驶证的实习期间,请求法院判决保险公司赔付保险金,法院最终判决保险公司支付赔偿金79601.99元。

法官说法

本案中,双方当事人对保险合同中的“实习期”有不同的理解,且部门规章对此亦有不同解释,国务院制定的《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十二条第二款规定机动车驾驶人初次申领机动车驾驶证后12个月为实习期,而公安部制定的《机动车驾驶证申领和使用规定》第七十四条规定则扩大了“实习期”的范围,认为增加准驾车型后的12个月也是实习期,且实习期内不得驾驶机动车牵引挂车。

“实习期”涉及免责条款,根据《最高人民法院关于适用

若干问题的解释(二)》第十一条第二款规定,保险人应当对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人履行明确说明义务,但保险公司举示的《保险单及附件确认签收单》、《保险投保单》、《保险人声明》等证据无法体现公司工作人员就免责条款中的“实习期”适用何种解释作出了明确说明,因此该条款对投保人不产生效力。

另外,为平衡保险公司与投保人(被保险人)之间的利益,《中华人民共和国保险法》第三十条规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释,即认定案涉保险合同中约定的“实习期”仅指“初次申领机动车驾驶证后12个月”,驾驶员伍灵敏驾驶牵引挂车的机动车发生交通事故,不属于保险合同约定的免责事项,相应条款对物流公司不发生效力,保险公司仍应承担赔偿责任。

供稿人:民二庭 魏国君

原标题:《【以案说法】保险纠纷专场解析,理赔不犯难》

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