党的十九届五中全会提出坚持总体国家安全观，统筹发展与安全，把安全发展贯穿国家发展各领域全过程，防范和化解影响我国现代化进程的各种风险。六中全会将统筹发展和安全作为党的重大历史经验加以肯定。防范和化解重大经济、社会风险，维护社会大局稳定，增强人民群众获得感、幸福感和安全感，既是实现高质量发展的保障，也是实现共同富裕和共享发展成果的保障。

医疗保障是国家治理体系现代化的重要制度支撑，是直接面向人民群众的“窗口”单位，事关人民群众切身利益，更需要在制度建设的各领域全过程全面贯彻安全发展理念。对此，《“十四五”全民医疗保障规划》统筹医疗保障发展与安全，第一次提出了安全医保的建设目标。这是我国医疗保障制度建设的重大举措，是进一步深化医保体制改革、充分发挥医保制度治理效能的需要，是新发展理念在医保领域的具体体现。

一、充分发挥医疗保障

兜底线、防风险、护稳定的功能

医疗保障是现代社会应对健康风险冲击的主要制度设计。我国已经基本建成了基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医保、商业医保、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度。包括职工医保和居民医保在内的基本医保实现了全覆盖，参保率长期维持在95%以上。基本医保以社会保险大数法则为原则，通过社会互助共济实现风险分散，化解健康风险。医疗救助面向低收入群体以及发生高额医疗费用的群体，为他们提供了托底的“安全网”。补充医保、商业医保等多层次保障项目适应不同群体的保障需求，提高了社会整体保障能力。

我国全民医保制度二十多年的发展史，既是制度本身不断完善的历史，同时也是不断发挥保障功能，维护社会稳定的历史，构成了国家总体安全的不可或缺的组成部分。特别是在脱贫攻坚战以及应对重大疫情冲击的过程中，医疗保障发挥了不可替代的作用。2018年医疗保障三年脱贫攻坚计划实施以来，各项医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医5.3亿人次，帮助近1000万户贫困家庭实现了脱贫。

“十四五”期间是我国医保制度建设和完善的关键期。建设安全医保，首先要从整体国家安全观的角度来理解安全医保建设的重要性，提高安全医保建设的政治站位。安全医保不仅是一项具体的工作要求，更是新发展理念在医保建设中的具体体现，医保的各项工作都需要从安全角度加以考虑和部署，确保不出现重大安全隐患。

其次，要充分发挥医疗保障的兜底线、防风险、护稳定的功能，提高医疗保障的治理效能。医疗保障是社会重要的稳定器和安全网，建立医疗保障制度的本来目的就是为社会在遇到重大健康风险冲击时提供相应的保障。从这个角度，医疗保障本身就是国家安全体系的重要组成部分。

第三，贯彻安全医保的理念，还要统筹发展与安全。安全医保为医保的高质量发展提供保障，医保高质量发展为实现安全医保奠定基础。不能为了安全而削弱发展，也不能为了发展而不顾安全。

二、强化基金安全

是建设安全医保的主要内容

贯彻安全医保的理念，具体到制度建设上，强化医保基金安全是主要内容。基金的安全从狭义上讲主要是医保基金的动态收支平衡与基金的可持续性，医疗保障的筹资与待遇水平更好与经济社会发展水平相适应，防止出现基金崩盘或穿底的风险。

从广义上讲，基金安全包括三个方面的内容。

首先，需要从全国一盘棋的高度来认识基金安全。我国医保基金目前仍然以地市级统筹为主，维护基金的收支平衡与可持续性，统筹区负有主要责任。因此，判断基金收支平衡与可持续性不仅要看全国层面，更要深入到不同的统筹区。总体上看，我国基本医保基金可持续性不错，累计结余不少。但不同地区因为经济发展水平、人口结构、人口流动等原因导致基金收支存在巨大的区域不平衡。全国职工医保基金的累计结余中接近一半（48.3%）的结余主要在排名前五位的省（直辖市、自治区）。而中西部一些地区因为人口流出、老龄化等导致医保基金的支付压力巨大，基金收支长期处在紧平衡状态。一旦遇到重大健康风险冲击，比如重大疫情的冲击，这些地区势必出现重大的安全隐患。

从这个角度，区域之间的基金不平衡在未来一段时间将是医保基金安全的主要挑战。从全国一盘棋的角度，建设安全医保要逐步平衡区域差距，通过提高统筹层次、建立调剂金等机制提高基金的安全性。

其次，要加强基金的监督管理，提高监管水平，防止跑、冒、滴、漏，切实提高基金的使用效率和保障效率。这是基金安全的最后一道“屏障”，也是医疗保障整体效能发挥的基础。国家医保局成立以来，在基金监管方面做了大量工作，医保基金监管队伍逐步建立，医保信用评价体系逐步形成。建立了包括纪委监委、公安、市场管理、卫健等部门在内的多部门联合监管机制。国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》以及《医疗保障基金使用监督管理条例》等一系列政策文件和法规规章，将医保基金监管纳入了法治化的轨道，做到了有法可依。医保基金监管逐步实现规范化、法治化、智能化。2020年共查处违法违规医药机构40.1万家，处理违法违规参保人员2.61万人，共追回资金223.1亿元，有效打击和震慑了医保领域的违法违规现象。

“十四五”期间，仍然需要加快健全基金监管的长效机制，一是建立健全多种形式的监督检查制度，扩大监管力量，引入第三方专业力量参与监管，提升监管专业性、精准性、效益性；二是全面建立智能监控体系，实现大数据全方位、全流程、全环节智能监控；三是建立医疗保障信用管理体系；四是健全综合监管制度；五是完善社会监督制度。

第三，提高治理能力，通过引导医疗资源的战略配置提升医疗卫生领域的整体效率，这也是维护基金安全的主要途径。我国医疗卫生领域长期存在的以药养医、过度医疗等弊端，不仅影响基金使用效率，而且也对基金安全带来巨大隐患。随着医保主导的药品集中带量采购、医保药品谈判、医保支付方式改革、医疗服务价格改革等措施的实施，这些弊端得以缓解，为基金安全创造了良好的外部环境。

“十四五”期间，要继续扩大集中带量采购的范围，实现应采尽采；全面推开医保支付方式改革，以DRG/DIP为代表的按病种付费实现全覆盖；完善医保药品目录的动态调整机制；建立医保基金的预算管理，通过科学的预算管理引导医疗资源的配置，提高医保资金使用效率。

总之，基金安全不仅是基金收支平衡，需要从更广泛的角度加以理解，这样才能在医保制度建设全过程中贯彻安全医保的理念。

三、更加重视信息安全和数据安全

随着信息化社会的到来以及数字经济的快速发展，信息安全和数据安全已成为国家安全的重要内容。不同于传统的信息安全问题，建立在“互联网+”技术基础上的信息安全具有诸多新的特征，这些特征同时也带来了新维度的安全问题。统筹传统安全和非传统安全，需要对信息技术和数字经济发展带来的新挑战、新情况、新维度加以统筹考虑。

从医疗保障制度建设来看，信息化、数字化是个大趋势。《“十四五”全民医疗保障规划》中，智慧医保建设、智能化监管体系等内容对信息化、数字化也有明确的要求。特别是随着全国统一的医保信息系统的建成，势必积累海量的个人信息以及就医等方面的数据。这些数据是一笔巨大的财富，其应用价值和市场价值巨大。充分利用这些信息和数据是医保提升治理效能、实现高质量发展的基石。

但随着其应用价值和市场价值的凸显，利用这些信息牟取不当利益的行为也不断出现，且更加隐蔽。数据的泄露对参保人的个人信息安全带来巨大挑战，同时也对行业安全、社会安全乃至国家安全带来巨大的挑战。这是安全医保建设亟须面对的问题。

如何统筹医保信息和数据的有效使用与安全，既不因利用医保数据而忽视信息安全，也不因信息安全而“一刀切”限制对医保数据的使用，对医保治理而言是个重大挑战。

国家医保局成立以来，在信息安全和数据安全方面进行了大量制度化建设，陆续印发《网络安全和信息化建设管理办法》《国家医疗保障局数据安全管理办法》《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》等文件，坚持统筹网络安全保障和数据安全保护，建立健全数据安全治理体系，提高数据安全保障能力。在网络安全管理方面，一是要落实网络安全主体责任；二是完善网络安全监督管理机制；三是加强关键信息基础设施安全保护；四是强化网络安全技术防护能力；五是提高网络安全态势感知、预警和协同能力；六是提升突发网络安全事件应急响应能力。在数据安全保护方面，一是实施数据全生命周期安全管理；二是实施分级分类管理；三是加强重要数据和敏感字段保护；四是强化数据安全审批管理；五是落实数据安全权限；六是推动数据安全共享和使用；七是建立健全数据安全风险评估机制。

四、加强内部控制，防范廉政风险

除了防范外部风险外，医疗保障业务性强、涉及的利益主体多，面临的内部管理漏洞和廉政风险也比较复杂。从医疗保障的全流程看，参保缴费、定点医疗机构管理、药品目录调整、药品集中采购、基金监管等环节都面临职权运行风险点。

这些风险点既有与其他部门相同或相似的风险点，也有医疗保障部门所独有的风险点。比如，在协议定点管理上，与协议定点管理单位之间的利益交换；在基金监管过程中，随意放宽或加大惩罚力度，与被监管对象相互勾结以牟取利益；在药品目录调整以及药品集中带量采购中，与企业通同作弊、串谋、泄露谈判信息等；在大病保险招标、信息化智能化建设招标、引入第三方监管招标等方面，违反招标纪律；在支付方式改革、医疗服务价格改革过程中，为特定医疗机构牟取不正当利益等。

这些风险点业务性强、专业性强、隐蔽性强，各方面的利益纠葛复杂，防范和查处面临的障碍多。但是其对安全医保的影响却不容小觑，甚至是影响医保安全的根本性环节。

国家医保局成立以来在加强内部控制、防范廉政风险方面进行了大量工作。《“十四五”全民医疗保障规划》将其作为安全医保建设的主要内容之一进行了规定，首先是梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，覆盖医疗保障的所有环节；其次是建立健全全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，针对关键性节点进行有效防范，确保不发生重大安全问题；第三，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

总之，建设安全医保是整体国家安全观的体现，是统筹发展与安全的新发展理念的要求，也是医疗保障制度效能充分发挥的内在要求。提出建设安全医保不仅是一项工作内容，更是贯穿医疗保障制度建设全方位、全流程的要求。具体到实际工作中，要以强化基金安全为重点，更加重视信息安全和数据安全，同时要加强内部控制、防范廉政风险，全方位实现安全医保的建设目标。

原标题：理解和推进安全医保建设