誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

医保发 [2019] 39号《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（以下简称《通知》）印发，预示着医疗保障标准化工作进入快车道，必将推动医疗保障治理现代化步伐，也必然引发行业震动。

1、医疗保障标准化工作总体要求

医疗保障是关系人民群众健康福祉的重大民生工程，涉及到和谐稳定及国家长治久安的大事情， 标准化工作将会影响到医疗保障制度的完善，标准化是现代社会的基本要素，体现了党的治国理念和执政方略。

《通知》明确提出标准化工作指导思想，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，积极适应医疗保障改革发展需要，统一规划、统一分类、统一发布、统一管理，制定各项医疗保障标准，推动标准实施，形成全国统一的医疗保障标准化体系，为新时代医疗保障高质量发展提供支撑。

《通知》明确医疗保障标准化工作“四大基本原则”，第一，坚持顶层设计、统筹规划。第二，坚持科学权威、以人为本。第三，坚持需求导向、急用先立。第四，坚持试点先行、平稳推进。

《通知》对医疗保障标准化工作目标明确，到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

2、建立健全医疗保障标准化体系

《通知》明确，完善标准化工作基础。坚持目标导向和问题导向，在国家标准化战略框架下加强医疗保障标准化基础研究，为医疗保障标准化体系建设提供理论依据和实践支撑。建立上下联动、系统合力、职责分明的医疗保障标准化工作机制。国家医疗保障局归口管理，集系统之力组织各类标准的研究制定，开展动态维护和完善修订等工作。地方医疗保障部门按照国家统一安排，积极参与标准制定，贯彻实施各项标准，根据实际需求和区域特点制定地方标准。

《通知》强调，加强重点领域标准化工作。主要包括基础共性标准、管理工作规范、公共服务标准、评价监督标准四大重点工作。

《通知》提出，前期重点开展医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材4项信息业务编码标准的测试使用，及时总结经验做法，为其余11项信息业务编码标准的全面实施提供可行经验和示范引领。加强动态维护。

《通知》要求，促进标准化与信息化融合。利用标准化强化对信息化建设的基础支撑，发挥信息化对标准化工作的提升引领。将信息化贯穿标准化工作全程，提升数据收集、分析和整理效率。利用信息化平台开展事件管理，实行全程留痕。

《通知》规定，做好标准实施的监督评价。建立医疗保障标准实施监督机制，形成科学合理的考核指标和评估办法。建立标准激励约束和优化改进机制，实施跟踪调查和检查评估，形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订等良性循环，提升医疗保障标准化工作实效。

3、医疗保障标准化会引发行业啥变化？

国家医保局的一举一动，都牵涉到医疗行业的神经，因为医保部门作为医疗服务最大购买方，不但影响到医院的收入，还影响到医药供应企业的收入，还影响到医务人员的收入，更影响到人民群众的医疗费用负担水平。医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法制定，对行业会产生什么影响？引发哪些震动值得关注？

（1）医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法影响到医保支付制度改革

目前医保支付方式采取的是按照项目付费为主，按照DRG预付费在积极试点，DRG医保付费制度改革的关键在于疾病诊断的标准化，没有疾病诊断的标准化，就很难推行DRG医保付费制度改革。

医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法标准统一，对医院来说带来重大的影响和冲击，医保原来付费按照项目付费为主，结合均次费用控制，推动医院多做项目、多收入才能多赚钱。《通知》附件明确规定，疾病诊断编码规则、手术操作编码规则、中医诊断编码规则，是为DRG医保付费制度改革做好基础铺垫，对医院目前的运营机制，必然带来重大的影响冲击。许多药企还没有认为DRG付费制度改革，对药企会带来重大的影响，因为医保按疾病预付费，医院管控药品、耗材成本的动力大增。誉方医管在辅导医院绩效及软件实施过程中，为了帮助医院提高医疗服务能力，应对DRG付费制度改革，自主开发DRG分组器，开发了DRG病种成本核算软件，再实施过程中的难题之一，也就是疾病及手术编码不统一的难题，主要是医保按照项目付费与均次费用考核相结合，没有按照疾病诊断付费，导致病案首页信息质量不高。

（2）医保药品编码规则和方法影响深度更广

原来的药企多渠道销售，各个地区的价格不一定统一，随着”药品“两票制”推行，特别是“4+7”药品国采发力，加之医保局与财政部联合对药品成本检查，让医保局心中有了“底”。

《通知》附件明确规定了，西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。中成药编码分5个部分共20位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是中成药药品识别码，第2部分是中成药药品类别码，第3部分是中成药药品名称码，第4部分是中成药药品规格包装码，第5部分是中成药药品企业码。

从编码规则中可以看出，医保部门通过药品的大数据分析，可以实现多重目的，第一可以了解药品使用结构，第二便于推行药品两票制，实现药企可追溯管理，第三可以实现药品价格分析，第四与疾病诊断对接可以评估用药合理性，第五通过大数据汇集分析可以测算疾病药占比，为医保支付药品费用提供参考依据；第六便于对医院用药合理性进行精准分析。大数据技术前提是标准化，医保药品编码和规则统一，大数据分析会让医保局掌握更多主权动权，会令药企”不寒而栗“，同时对医院用药习惯和行为都会带来重大的影响和冲击。

（3）医疗服务项目编码规则和方法影响医院补偿和医保支付

医疗服务价格管理归属发改部门，医疗项目设定归属卫健部门，虽然有2012国标，但是各地还有地标，无法建立统一的标准，各地医保部门也是参考地标实行付费，影响了医疗服务项目的比对、调价等。目前的医疗服务项目有国标、有地标，誉方医管在辅导医院绩效及软件实施过程中，最难处理的也就是，编码不统一的难题，到各地都需要耗费大量的时间和精力映射对照。

国家医保局成立，医疗服务价格管理职能划归医保部门，医疗服务项目编码全国统一，大势所趋、所逼，《通知》附件，医疗服务项目编码分4个部分共15位，通过阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分为行政区划编码，第2部分为基础编码，第3部分为项目分解编码，第4部分为项目加收编。

从编码规则可以看出，医保部门可以通过编码标准化，第一，有利于分析各区域医疗项目收费价格情况，第二，有利于为医疗服务价格调整提供决策参考，第三，有利于DRG付费政策制定。

（4）医保医用耗材编码规则和方法引发医用耗材行业震动

2019年中深委第八次会议通过的通过了《关于治理高值医用耗材的改革方案》。把医用耗材管理上升到国家的战略部署，可见重视程度之高。国办发〔2019〕28号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》明确要求，逐步统一全国医保高值医用耗材分类与编码。对单价和资源消耗占比相对较高的高值医用耗材开展重点治理。改革完善医用耗材采购政策。取消公立医疗机构医用耗材加成。国卫医发〔2019〕43号《关于印发医疗机构医用耗材管理办法（试行）的通知》发布,医疗机构医用耗材管理办法于2019年9月1日起实施，《办法》共分9章68条，必将推动医用耗材管理的规范升级。

《通知》附件明确规定了，医保医用耗材编码分5个部分共20位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中第1部分是耗材标识码，第2部分是分类码，第3部分是通用名码，第4部分是产品特征码，第5部分是生产企业码。

现阶段医保对医用耗材管理没有建立行业统一标准，面对医用耗材品种多、乱、散的现状，面对医疗科技进步，大量新医用耗材广泛使用，特别是回扣社会补偿激励机制，引发医用耗材治理难题，也侵蚀了大量的医保资金。

医保对医用耗材编码的统一规范，必将引发医用耗材行业震动。第一，战略性购买发力，医用耗材虚高定价被挤压；第二，医疗项目和疾病打包耗材越来越多，把使用耗材成本管控的压力传到医院，倒逼医院加强医用耗材控制；第三，引发医务人员社会补偿待遇降低，倒逼医务人员关注医疗服务能力提升，获得合理的正向合理待遇；第四，有利于建立医用耗材可追溯责任追求全过程管理，推行“两票制”。第五，严重影响医用耗材企业业绩。

总之，一石激起千层浪，看似医疗保障标准化工作，标准化后会引发行业大变化，因为医保部门最为最大服务购买付费方，具有强势的地位和重要的话语权。医改大趋势不可改变，与时俱进适应改革才是真。